« Bonjour, je m’appelle Sophie. En souscrivant une nouvelle mutuelle, on m’a demandé de remplir un questionnaire médical. Je suis un peu inquiète, car je ne savais pas que c’était autorisé. Est-ce vraiment légal, et pourquoi certaines mutuelles font-elles cette demande ? »
De nombreuses personnes comme Sophie se posent cette question. La mutuelle santé est un élément essentiel pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale, mais il arrive qu’on vous demande un questionnaire médical lors de la souscription. Est-ce une pratique courante, et surtout, légale ? Explorons ensemble les différents aspects de cette problématique.
Pourquoi une mutuelle demande-t-elle un questionnaire médical ?
Le principe de l’assurance repose sur la gestion du risque. Une personne en mauvaise santé représente un risque financier plus élevé pour l’assureur. En conséquence, certains contrats de mutuelle, notamment ceux proposant des garanties étendues, exigent un questionnaire médical pour évaluer l’état de santé du futur assuré.
Cependant, cette pratique n’est pas systématique. En effet, les contrats dits « responsables » et solidaires interdisent de moduler les cotisations en fonction de la santé. Ainsi, la plupart des mutuelles d’entreprise, obligatoires depuis 2016 pour les salariés du secteur privé, ne demandent jamais ce type de questionnaire.
Le contrat « responsable » et la solidarité des cotisations
Un contrat responsable est encadré par la loi pour encourager un usage raisonné de l’assurance santé, notamment en respectant le parcours de soins coordonné.
Ces contrats prévoient :
- Une prise en charge minimale de certaines prestations (comme les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste).
- Des plafonds pour limiter les remboursements excessifs de dépassements d’honoraires.
- Une interdiction d’ajuster les cotisations en fonction de l’âge ou de l’état de santé.
Ainsi, la majorité des mutuelles, notamment celles proposées par les employeurs, sont solidaires et accessibles à tous les salariés au même tarif, quels que soient leur profil ou leurs antécédents médicaux.
Les exceptions : Dans quels cas un questionnaire médical est-il demandé ?
Malgré ces règles strictes, certains assureurs peuvent exiger un questionnaire médical.
Voici les situations où cela peut arriver :
- Mutuelles premium ou à garanties étendues : Ces contrats offrent une couverture plus complète, incluant par exemple une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires ou des prestations de confort (chambre individuelle, soins dentaires haut de gamme). L’assureur souhaite alors s’assurer que le risque financier est compatible avec le tarif proposé.
- Mutuelles pour seniors : Les personnes âgées recherchent souvent des garanties adaptées à leurs besoins spécifiques (optique, audition, hospitalisation). Ici encore, un questionnaire peut être exigé pour évaluer leur profil.
- Assurance emprunteur : Bien qu’il ne s’agisse pas d’une mutuelle santé, le questionnaire médical est courant pour ce type d’assurance. Cela permet à l’assureur de calculer les risques liés à l’âge, aux antécédents médicaux ou aux maladies préexistantes.
Que faire si un questionnaire médical vous est demandé ?
Si votre mutuelle exige un questionnaire médical, voici quelques points à considérer :
- Vérifiez le type de contrat : S’il s’agit d’un contrat responsable, cette pratique n’est pas légale. Vous pouvez alors demander des explications à votre assureur.
- Transparence et confidentialité : Si vous acceptez de remplir le questionnaire, sachez que vos données médicales sont strictement confidentielles et ne peuvent être utilisées qu’à des fins d’évaluation du risque.
- Alternative à la mutuelle : Si vous refusez de remplir le questionnaire, l’assureur peut refuser votre dossier. Dans ce cas, il peut être judicieux de chercher un autre contrat ou une mutuelle sans questionnaire médical.
Comprendre et choisir en toute connaissance de cause
La demande de remplir un questionnaire médical par une mutuelle est légale dans certains cas précis, mais elle reste rare pour la plupart des contrats standards ou responsables. En tant qu’assuré, vous avez le droit de poser des questions sur la légalité de cette pratique et de comparer les offres pour trouver la mutuelle la mieux adaptée à vos besoins. Si vous êtes confronté à une telle situation, assurez-vous de bien comprendre vos droits et obligations avant de signer votre contrat.
